Диабет 2 типа и метаболическая хирургия: когда бариатрическая операция может помочь

«Метаболическая хирургия» — так называют бариатрическую операцию, когда её назначают в том числе ради влияния на обменные заболевания, прежде всего на диабет 2 типа. Чаще всего выполняют продольную резекцию желудка (рукавную гастрэктомию) и шунтирование желудка по Ру.

Влияние на уровень сахара связано не только со снижением веса. Операция меняет путь пищи по пищеварительному тракту и гормональные сигналы между кишечником, поджелудочной железой и мозгом, что влияет на аппетит и обмен глюкозы. Поэтому у некоторых пациентов показатели глюкозы снижаются уже в первые недели, ещё до значительной потери веса.

В 2022 году международные общества бариатрической хирургии ASMBS и IFSO обновили показания. Кратко:

• операция рекомендуется при ИМТ ≥ 35 кг/м² независимо от наличия сопутствующих заболеваний;
• её можно рассматривать при ИМТ 30–34,9 кг/м² у людей с метаболическими заболеваниями, например с диабетом 2 типа;
• для пациентов азиатского происхождения пороги ниже, так как метаболический риск у них проявляется при меньших значениях ИМТ.

Совместное заявление международных диабетологических организаций (DSS-II, 2016) включило метаболическую хирургию в алгоритм лечения диабета 2 типа: она рекомендуется при ИМТ ≥ 40 кг/м² и при ИМТ 35–39,9 кг/м², если глюкоза недостаточно контролируется изменением образа жизни и оптимальной медикаментозной терапией, и может рассматриваться при ИМТ 30–34,9 кг/м², если гликемия остаётся неконтролируемой несмотря на оптимальное лечение таблетками или инъекциями.

Рассчитать индекс массы тела можно с помощью нашего калькулятора ИМТ. ИМТ — лишь отправная точка; решение принимается после полного медицинского обследования.

STAMPEDE (Schauer и соавт., NEJM 2017): 150 пациентов с диабетом 2 типа и ИМТ от 27 до 43 были случайно распределены на интенсивную медикаментозную терапию или терапию в сочетании с шунтированием желудка или рукавной резекцией. Через 5 лет HbA1c ≤ 6,0% (с лекарствами или без) достигли 5% пациентов только на терапии, 29% после шунтирования и 23% после рукавной резекции. Среднее снижение HbA1c составило 2,1% после операции против 0,3% на медикаментозной терапии.

Исследование Mingrone (Lancet 2021) наблюдало 10 лет 60 пациентов с диабетом длительностью более 5 лет и ИМТ ≥ 35. Ремиссия через 10 лет: 5,5% при медикаментозной терапии, 25,0% после шунтирования желудка и 50,0% после билиопанкреатического шунтирования. Из пациентов в ремиссии через 2 года у 58,8% позднее произошёл рецидив гипергликемии, однако все сохранили адекватный контроль гликемии через 10 лет (средний HbA1c 6,7%). У оперированных пациентов было меньше осложнений, связанных с диабетом.

Авторы пришли к выводу, что метаболическая хирургия эффективнее обычной медикаментозной терапии для долгосрочного контроля диабета, но полная ремиссия была не у всех.

Операция не является обещанием излечения. Что важно знать перед решением:

• Ремиссия наступает не у всех, а если наступает, диабет со временем может вернуться — это показали исследования выше.
• Важна стадия диабета. Шкала IMS учитывает четыре фактора: длительность диабета, число препаратов, приём инсулина и контроль гликемии. В объединённых данных SLEEVEPASS и SM-BOSS ремиссия через 5 лет составила 87,5% (рукав) и 85,7% (шунтирование) при лёгкой стадии, 42,9% и 45,2% при умеренной и 18,2% и 0% при тяжёлой.
• C-пептид помогает врачу оценить, сколько инсулина ещё вырабатывает поджелудочная железа. Низкий резерв может означать, что лекарства понадобятся и после операции.
• Даже без ремиссии многим пациентам требуется меньше препаратов, но это оценивается индивидуально.

Универсальной операции не существует. В объединённых данных рандомизированных исследований SLEEVEPASS и SM-BOSS (Wölnerhanssen и соавт., 2021) через 5 лет не было разницы в ремиссии диабета 2 типа между рукавной резекцией и шунтированием. Шунтирование дало несколько большее снижение веса (62,7% против 55,5% потери избыточного ИМТ) и более частую ремиссию гипертонии, но частота осложнений после шунтирования была выше (37,2% против 22,5%).

На практике бариатрическая команда учитывает стадию диабета, наличие гастроэзофагеального рефлюкса, другие заболевания, принимаемые лекарства и ваши предпочтения. Подробнее — на страницах рукавная резекция желудка и шунтирование желудка.

Для бесплатной конфиденциальной онлайн-предоценки полезно прислать:

• свежий HbA1c и глюкозу натощак;
• C-пептид (если его определяли; если нет, команда подскажет, нужен ли он);
• полный список лекарств с дозами: таблетки, неинсулиновые инъекции, инсулин (тип и единицы в сутки);
• давность диабета и известные осложнения (почки, глаза, нервы, сердце);
• вес, рост и другие заболевания (гипертония, апноэ сна, рефлюкс).

Перед операцией в Стамбуле проводятся анализы крови, консультации специалистов и, как правило, гастроскопия — согласно подтверждённому медицинскому плану.

Лечение диабета часто меняется уже в первые дни после операции, потому что объём пищи резко уменьшается. Дозы корректируются только вместе с врачом — не отменяйте и не снижайте инсулин или другие препараты самостоятельно. Вы получите чёткие инструкции по контролю глюкозы дома, а сотрудничество с вашим эндокринологом остаётся важным в долгосрочной перспективе.

При рукавной резекции типичный план — около 2 ночей в больнице и 3 ночей в отеле; при шунтировании — 4 ночи в больнице и около 5 ночей в отеле. Цены начинаются от 2 500 € за рукавную резекцию и от 3 500 € за шунтирование, включая страхование осложнений с покрытием на 6 месяцев через Sompo Sigorta; окончательная стоимость подтверждается письменно после полного медицинского обследования. В течение 12 месяцев вы получаете онлайн-поддержку по питанию и наблюдение, а координатор отвечает в WhatsApp. Чтобы начать оценку, напишите нам.

• Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345-1356.
• Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016;39(6):861-877.
• Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-651.
• Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2021;397(10271):293-304.
• Wölnerhanssen BK, Peterli R, Hurme S, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy: 5-year outcomes of merged data from two randomized clinical trials (SLEEVEPASS and SM-BOSS). Br J Surg. 2021;108(1):49-57.
• Saarinen I, Grönroos S, Hurme S, et al. Validation of the individualized metabolic surgery score for bariatric procedure selection in the merged data of two randomized clinical trials (SLEEVEPASS and SM-BOSS). Surg Obes Relat Dis. 2023;19(5):522-529.