Diabete di tipo 2 e chirurgia metabolica: quando la chirurgia bariatrica può aiutare

«Chirurgia metabolica» è il termine usato quando la chirurgia bariatrica è indicata anche per il suo effetto sulle malattie metaboliche, soprattutto sul diabete di tipo 2. Gli interventi più usati sono la sleeve gastrectomy (sleeve gastrica) e il bypass gastrico Roux-en-Y.

L'effetto sulla glicemia non deriva solo dal calo di peso. L'intervento modifica anche il percorso del cibo nel tubo digerente e i segnali ormonali tra intestino, pancreas e cervello, influenzando l'appetito e il modo in cui l'organismo gestisce il glucosio. Per questo, in alcuni pazienti, la glicemia migliora già nelle prime settimane, prima di un grande calo di peso.

Nel 2022 le società internazionali di chirurgia bariatrica ASMBS e IFSO hanno aggiornato le indicazioni. In sintesi:

• l'intervento è raccomandato a partire da un BMI ≥ 35 kg/m², indipendentemente dalla presenza di altre malattie;
• può essere preso in considerazione con un BMI di 30–34,9 kg/m² nelle persone con malattia metabolica, come il diabete di tipo 2;
• per i pazienti di origine asiatica le soglie sono più basse, perché il rischio metabolico compare con valori di BMI inferiori.

La dichiarazione congiunta delle organizzazioni internazionali del diabete (DSS-II, 2016) ha inserito la chirurgia metabolica nell'algoritmo di trattamento del diabete di tipo 2: raccomandata con BMI ≥ 40 kg/m² e con BMI 35–39,9 kg/m² quando la glicemia non è adeguatamente controllata con stile di vita e terapia medica ottimale, e da considerare con BMI 30–34,9 kg/m² quando la glicemia resta non controllata nonostante una terapia orale o iniettiva ottimale.

Può calcolare il suo indice di massa corporea con il nostro calcolatore del BMI. Il BMI è solo il punto di partenza; la decisione si prende dopo una valutazione medica completa.

STAMPEDE (Schauer et al., NEJM 2017) ha randomizzato 150 pazienti con diabete di tipo 2 e BMI tra 27 e 43 a terapia medica intensiva da sola oppure terapia medica più bypass gastrico o sleeve gastrectomy. A 5 anni, un'HbA1c ≤ 6,0% (con o senza farmaci) è stata raggiunta dal 5% dei pazienti con sola terapia medica, dal 29% dopo bypass e dal 23% dopo sleeve. La riduzione media dell'HbA1c è stata del 2,1% dopo l'intervento contro lo 0,3% con la terapia medica.

Lo studio di Mingrone (Lancet 2021) ha seguito per 10 anni 60 pazienti con diabete da oltre 5 anni e BMI ≥ 35. La remissione a 10 anni è stata del 5,5% con terapia medica, del 25,0% dopo bypass gastrico e del 50,0% dopo diversione biliopancreatica. Tra i pazienti in remissione a 2 anni, il 58,8% ha avuto in seguito una ricaduta dell'iperglicemia, ma tutti hanno mantenuto un controllo glicemico adeguato a 10 anni (HbA1c media 6,7%). I pazienti operati hanno avuto meno complicanze legate al diabete.

Gli autori hanno concluso che la chirurgia metabolica è stata più efficace della terapia medica convenzionale nel controllo a lungo termine del diabete, ma la remissione completa non è stata la regola per tutti.

L'intervento non è una promessa di guarigione. Alcune cose da sapere prima di decidere:

• La remissione non si verifica in tutti i pazienti e, quando avviene, il diabete può ripresentarsi nel tempo, come hanno mostrato gli studi citati.
• Conta lo stadio del diabete. Il punteggio IMS usa quattro fattori: durata del diabete, numero di farmaci, uso di insulina e controllo glicemico. Nei dati congiunti di SLEEVEPASS e SM-BOSS, la remissione a 5 anni è stata dell'87,5% (sleeve) e dell'85,7% (bypass) nello stadio lieve, del 42,9% e del 45,2% nello stadio moderato e del 18,2% e dello 0% nello stadio grave.
• Il C-peptide aiuta il medico a stimare quanta insulina il pancreas produce ancora. Una riserva ridotta può significare che i farmaci resteranno necessari anche dopo l'intervento.
• Anche quando il diabete non va in remissione, molti pazienti hanno bisogno di meno farmaci, ma questo si valuta caso per caso.

Non esiste una procedura adatta a tutti. Nei dati congiunti degli studi randomizzati SLEEVEPASS e SM-BOSS (Wölnerhanssen et al., 2021) non c'è stata differenza nella remissione del diabete di tipo 2 tra sleeve e bypass a 5 anni. Il bypass ha portato a un calo di peso un po' maggiore (62,7% contro 55,5% di eccesso di BMI perso) e a una migliore remissione dell'ipertensione, ma il tasso di complicanze è stato più alto dopo il bypass (37,2% contro 22,5%).

Nella pratica, l'équipe bariatrica considera lo stadio del diabete, il reflusso gastroesofageo, le altre malattie, i farmaci che assume e le sue preferenze. Trova maggiori dettagli nelle pagine sleeve gastrica e bypass gastrico.

Per una pre-valutazione online gratuita e riservata è utile inviare:

• un'HbA1c recente e la glicemia a digiuno;
• C-peptide (se misurato; altrimenti l'équipe le dirà se serve);
• un elenco completo dei farmaci con le dosi: compresse, iniettabili non insulinici, insulina (tipo e unità al giorno);
• da quanto tempo ha il diabete ed eventuali complicanze note (reni, occhi, nervi, cuore);
• peso, altezza e altre patologie (ipertensione, apnee notturne, reflusso).

Prima dell'intervento a Istanbul si eseguono esami del sangue, visite specialistiche e, di solito, una gastroscopia, secondo il piano medico confermato.

La terapia per il diabete cambia spesso già nei primi giorni dopo l'intervento, perché l'apporto di cibo si riduce bruscamente. Le dosi si modificano solo insieme al medico: non sospenda né riduca da solo l'insulina o altri farmaci. Riceverà istruzioni chiare per monitorare la glicemia a casa, e la collaborazione con il suo diabetologo di riferimento resta importante nel lungo periodo.

Per la sleeve, il piano tipico prevede circa 2 notti in ospedale e 3 notti in hotel; per il bypass, 4 notti in ospedale e circa 5 notti in hotel. I prezzi partono da 2.500 € per la sleeve e da 3.500 € per il bypass, con assicurazione per le complicanze con copertura di 6 mesi tramite Sompo Sigorta; il prezzo finale viene confermato per iscritto dopo la valutazione medica completa. Per 12 mesi riceve supporto nutrizionale e follow-up online, e il suo coordinatore risponde su WhatsApp. Per iniziare una valutazione, ci scriva qui.

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• Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-651.
• Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2021;397(10271):293-304.
• Wölnerhanssen BK, Peterli R, Hurme S, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy: 5-year outcomes of merged data from two randomized clinical trials (SLEEVEPASS and SM-BOSS). Br J Surg. 2021;108(1):49-57.
• Saarinen I, Grönroos S, Hurme S, et al. Validation of the individualized metabolic surgery score for bariatric procedure selection in the merged data of two randomized clinical trials (SLEEVEPASS and SM-BOSS). Surg Obes Relat Dis. 2023;19(5):522-529.